Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *FirstLast日期年龄出生日期性别选择回应:男女电子邮件 *最佳联系电话申请人是否受害者?选择回应是否如果不是,请提供姓名、联系信息接受疫苗的原因选择回应雇主强制军队强制希望预防感染希望保护他人旅游需要家人压力社会压力大学要求疗养院要求养老院要求退休住宅要求其它如果是其他原因,请提供原因您接受的是哪种COVID 疫苗?辉瑞莫德纳强生公司阿斯利康科兴制药注射第一针日期(如果知道)注射第二针日期(如果知道)注射第三针日期(如果知道)第一针批号(如果知道)第二针批号(如果知道)第三针批号(如果知道)您的不良事件或症状何时开始?不良事件或症状的结果(请勾选所有适用的)就诊于医生或其他卫生专业人员的办公室到急诊室或紧急护理中心就诊住院治疗延长住院时间(在医院接受COVID 注射威胁生命的疾病残疾或永久性损害病人死亡先天性畸形或出生缺陷流产或死胎上述情况都不是症状是否仍在发生选择回应是否是否已知对下列成分过敏药物聚乙二醇食物环境其他对已知过敏情况的描述职业种族背景选择回应黑人西裔白人亚裔土著其他打针时您是否怀孕选择回应:是否您过去是否有过疫苗反应?选择回答:是否如果是,请说明医疗状况:自您注射COVID 疫苗以来新出现的情况(请勾选所有适用的)New Onset Conditions阿狄森氏病(肾上腺功能不全)过敏症心律失常心房颤动自身免疫性脉管炎贝尔氏麻痹(面部瘫痪)支气管炎癌症乳糜泻(麸质食品不耐受)慢性肾脏疾病充血性心力衰竭克隆氏病(节段性肠炎)深静脉血栓(血凝块)糖尿病脑炎(脑部炎症/头疼)癫痫(癫痫发作)心脏病1 型疱疹2 型疱疹艾滋病高血压炎症性肠病肾脏疾病, 急性肝脏疾病狼疮流产多发性硬化症重症肌无力心肌梗塞(心脏病发作)心肌炎退行性关节炎心包炎恶性贫血肺炎早产牛皮癣牛皮癣关节炎肺栓塞类风湿性关节炎带状疱疹斯约格伦综合征(干眼综合症)死胎中风短暂性脑缺血发作(TIA)甲状腺功能紊乱溃疡性结肠炎自从注射了COVID 疫苗后,你以下现有的医疗问题是否有恶化?Worsening of Existing Conditions阿狄森氏病(肾上腺功能不全)过敏症心律失常心房颤动自身免疫性脉管炎贝尔氏麻痹(面部瘫痪)支气管炎癌症乳糜泻(麸质食品不耐受)慢性肾脏疾病充血性心力衰竭克隆氏病(节段性肠炎)深静脉血栓(血凝块)糖尿病脑炎(脑部炎症/头疼)癫痫(癫痫发作)心脏病1 型疱疹2 型疱疹艾滋病高血压炎症性肠病肾脏疾病, 急性肝脏疾病狼疮流产多发性硬化症重症肌无力心肌梗塞(心脏病发作 )心肌炎退行性关节炎心包炎恶性贫血肺炎牛皮癣牛皮癣关节炎肺栓塞类风湿性关节炎带状疱疹斯约格伦综合征(干眼综合症)死胎中风短暂性脑缺血发作(TIA)甲状腺功能紊乱溃疡性结肠炎其他未列出的疾病如果您在注射COVID 疫苗后出现了新的癌症或现有癌症的复发,请说明癌症的类型。目前的处方药。列出所有药物和剂量在注射COVID 疫苗后必须开始服用的新处方药在注射COVID 疫苗后,你是否有以下的症状?Symptoms健康感下降健康状况下降无法参与常规活动丧失精力极度疲劳不明原因的疼痛虚弱不明原因的发烧不明原因的身体感觉夜间出汗潮热不耐寒不耐热对温度变化很敏感走路能力的改变思维的改变我感觉与以前很不一样不明原因的体重增加不明原因的体重下降睡眠碎片化无法入睡失眠头部、眼睛、耳朵、鼻子、嘴和咽喉的症状头痛,脑内 "充塞 "的感觉头痛, 偏头痛型头痛, 张力型头痛, 脉动型头痛, 其他眼睛干燥或灼热隧道视力视力模糊视力丧失飞蚊症视觉疼痛结膜炎(眼睛发红)从眼睛里流出分泌物味觉丧失丧失嗅觉对光敏感对声音敏感鼻窦炎咽喉肿痛声音嘶哑金属味舌头上有白色斑块扁桃体炎慢性耳部感染耳鸣口腔疼痛舌头酸痛口腔内的溃疡口腔内有水泡舌头的变化舌头上的溃疡舌头上的水泡口腔干燥吞咽困难"咽喉肿块“血液检查异常白细胞量低血红蛋白量低血细胞比容低红细胞量低血小板量低白细胞量高血红蛋白量高血细胞比容量高D-二聚体高肌钙蛋白升高异常细胞肝功能的改变肾脏功能的改变呼吸系统呼吸短促疼痛的呼吸活动时呼吸困难喘息反复感染反复出现的感冒、流感不明原因的咳嗽咯血心脏和血管胸部疼痛或压力心悸心跳不规则心率过快心脏强烈跳动感心率缓慢心杂音疼痛传到左臂左下巴疼痛低血压高血压胆固醇过高血凝块静脉曲张腿部疼痛胸部和乳房。适用于女性和男性乳房中出现新的肿块疼痛或肿胀的乳房乳房的分泌物乳头肿胀/疼痛乳头皮肤的变化乳房上的皮疹胸部的皮疹消化系统不明原因的食欲不振食欲不寻常的增加消化不良胀气噁心腹泻便秘呕吐吐血腹痛/痉挛直肠疼痛大便带血痔疮黄疸指甲变脆和有棱角牙龈出血内分泌低血糖高血糖头皮毛发稀疏脱落的体毛多余的体毛出汗减少出汗增多新陈代谢缓慢异常的体重增加不明原因的体重减轻怕热不耐寒潮热夜间出汗皮肤变色生殖和泌尿膀胱感染频繁的排尿漏尿小便急排尿时疼痛尿液中带血尿液中有血块排尿困难反复出现的膀胱感染复发性霉菌感染尿失禁膀胱内有肿块膀胱内有血凝块阴道干燥月经停止月经不规律月经量少月经量大月经凝结过度疼痛的月经长时间的产后出血卵巢功能紊乱阴茎疼痛生育能力的改变流产肌肉骨骼关节疼痛腰背痛颈项疼痛身高下降麻木和刺痛睡眠足躁症腿部疼痛髋部疼痛骨骼疼痛肌肉酸痛关节运动范围缩小关节僵硬走路困难肌肉痉挛肌肉抽搐肌肉无力皮肤病痤疮疖子、水泡瘀伤囊肿干性/鳞状皮肤濕疹荨麻疹瘙痒、爬行的皮肤痣的变化色素变化皮疹伤口不愈合神经系统新发的癫痫颤抖抽搐麻木刺痛感燃烧的感觉电击的感觉"针刺 "的感觉东西在皮肤爬行的感觉非自主的肌肉收缩不明原因的疼痛丧失力量身体移动困难动作笨拙平衡的改变丧失协调能力头晕眩晕昏厥脑雾难以集中注意力混乱健忘/记忆力减退言语迟钝失眠不安、零碎的睡眠嗜睡(白天)大脑病灶心理变化攻击性愤怒爆发烦躁不安焦虑发作异常的想法抑郁症过度恐惧执着/强迫症无望社会退缩情绪高涨情绪波动绝望恐慌症发作自杀的想法多疑恶梦梦游担忧增加哭闹内疚感其他评论在向健康真相基金会提交新冠疫苗不良事件报告后,我们将把您加入我们的电子邮件名单,以接收关于我 们工作的提醒和报告。这个名单由MailChimp 管理,你可以随时取消订阅。Submit